医保跨省直接结算扩围：新增5种门诊慢特病 异地就医模式迎变

　　21世纪经济报道 见习记者李佳英 广州报道

　　9月13日，国家医保局办公室会同财政部办公厅印发了《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》（以下简称《通知》），跨省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到10种。

　　根据《通知》，2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种）。

　　资深医改专家徐毓才告诉21世纪经济报道记者，未来门诊慢特病病种范围估计还会有序扩大。依照医保支付方式改革趋势，今后门诊慢特病极有可能实施按病种年度打包支付。此外，就医地管理是大势所趋，未来解决门诊慢特病或可能从参保开始，即按照居住地参保而不是户籍所在地参保，这也许才是最主要的。

　　实现跨省直接结算

　　异地就医结算作为医疗保障的重要议题，已连续九年被写入政府工作报告。在2024年《政府工作报告》中，落实和完善异地就医结算作为重要任务之一被提出。

　　在2024年全国两会期间，多位代表围绕着异地就医建言献策。其中，全国政协委员、安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科医疗副主任林敏建议，为减轻参保患者看病负担，逐步扩大跨省门诊慢特病直接结算的病种范围、数量及联网定点医疗机构覆盖范围，保障患者及时联网直接结算。

　　自2021年起，我国在全面实现住院和普通门诊费用跨省直接结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。据国家医保局数据，这5种病种的跨省结算费用（含手工报销和直接结算）已经占到所有门诊慢特病跨省结算费用的80%以上。

　　在2024年4月的新闻发布会上，国家医保局进一步提出，计划扩大门诊慢特病病种范围，预计新增3至5种疾病。

　　此次国家医保局与财政部决定将跨省直接结算门诊慢特病病种数量从5种增加到10种，新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。2024年底前，所有统筹地区作为就医地提供上述5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算服务。

　　这一决定，既是对前期工作的有力延续，也最大程度地完成了近半年前宣布的新增目标。在徐毓才看来，门诊慢特病跨省直接结算病种范围估计还会有序扩大。

　　其实，这也预示着我国医疗保障体系将持续优化，朝着更加全面、精细的方向发展。徐毓才进一步指出，选择上述门诊慢特病扩围病种，主要是考虑到这些病种在患者群体中的高普遍性、广泛影响以及相对较高的治疗费用负担。此轮扩围无疑将为广大患者带来实实在在的好处，便利患者就近就地就医结算报销。

　　为确保跨省直接结算，国家医保局还着力推进了门诊慢特病跨省联网定点医疗机构的扩容工作。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任隆学文曾在新闻发布会上指出，将进一步扩大跨省联网定点医院的范围，推动各地有能力开展门诊慢特病诊疗的定点医院应上尽上，让门慢特患者异地就医结算更方便。

　　根据国家医保局披露的数据，2023年已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已达到5.8万家。

　　国家医保局此次发布的《通知》相关政策解读内容显示，截至2024年8月底，全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数量持续增长，达到6.90万家，实现每个县都有一家门诊慢特病定点医疗机构，累计惠及891.88万人次，减少群众垫付90.78亿元。由此可见，跨省联网定点医院的范围也在有序扩大中。

　　协同医保支付方式改革

　　跨省异地就医直接结算，是一项复杂而精细的系统工程，其成功落地离不开医保结算服务能力的全面提升。

　　此次发布的《通知》不仅重申了跨省直接结算不改变参保地原有门诊慢特病保障病种范围，只是结算方式变化的原则，更从多个维度出发，规范结算流程。从病种待遇认定到资格识别，从结算病种代码和名称的互认到分病种单独结算的具体操作，再到退费需求的妥善处理。

　　关于分病种单独结算，《通知》详细介绍了具体流程。这一举措旨在确保专病专治、合理用药，将门诊慢特病相关治疗费用分病种单独结算。就医地按照本地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割后，连同参保人员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按规定计算参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。

　　在具体费用结算方面，《通知》明确，门诊慢特病相关治疗费用使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称进行结算，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。

　　值得注意的是，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案指出，逐步研究探索跨省异地就医按DRG/DIP付费。鼓励有条件的省份对省内异地就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费方式和标准进行管理。

　　DRG/DIP2.0改革方案的实施，也为跨省直接结算门诊慢特病病种提供了新契机。徐毓才告诉21世纪经济报道记者：“根据这一趋势，今后门诊慢病极有可能实施按病种年度打包支付。”

　　由此看来，跨省直接结算门诊慢特病病种的扩围，有望更加注重与医保支付方式改革深度融合，进一步优化资源配置，提高医保基金使用效率。

　　另在门诊慢特病业务全过程监管方面，《通知》强调，对门诊慢特病申请受理、待遇认定、用药、检查、治疗等情况，开展智能审核和监控，随机抽查、专项检查，对于发现的违规违法行为严肃处理。

　　徐毓才指出，为持续优化门诊慢特病跨省直接结算，未来可重点关注以下几个方面：一是继续扩大病种覆盖范围，以满足更多患者的实际需求；二是推动费用结算机制更加灵活高效，减少患者等待时间；三是加强信息平台建设，确保数据传输的安全性与及时性，提升服务质量；四是强化就医地管理，探索按居住地参保等创新模式，从根本上解决患者异地就医的痛点与难点，推动医保制度向更加公平、可持续的方向发展。